DERECHO CIVIL - Obligan a una Prepaga a brindar cobertura médica

La Cámara Civil y Comercial Federal confirmó una decisión que ordenó que una prepaga otorgue el 100% de la cobertura de equinoterapia a una menor que padece ““Epilepsia-Síndrome de Dravet”. Los jueces rechazaron la defensa de la empresa de medicina, que alegó que sólo se puede otorgar el tratamiento en caso de “discapacidades motoras severas”.

La Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal rechazó la apelación de una empresa de medicina prepaga y de esa manera confirmó la decisión de grado que dispuso que ésta se haga cargo del tratamiento de equinoterapia de una afiliada menor de edad.

Los camaristas Ricardo Recondo y Guillermo Antelo no compartieron los fundamentos de la demandada en la causa “P.B.M. c/ OSDE s/ amparo de salud”, que alegó que no le correspondía brindar la cobertura del tratamiento requerido “porque no está contemplado en la normativa vigente y que, sólo podría cubrirlo en casos de ‘discapacidades motoras severas’”, situación en la que no se encontraba la menor.

La beneficiaria de la medida había sido diagnosticada con “Epilepsia-Síndrome de Dravet” y su médico tratante le prescribió el tratamiento. En ese contexto, los jueces entendieron que el caso de la menor estaba amparado por las disposiciones de la Ley de Discapacidad.

“La ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos”,  recordaron los jueces de la Alzada.

El Tribunal apeló al contenido del artículo 6° de la Ley, que dispone que los entes obligados por la norma “brindarán las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados”.

Los jueces interpretaron, en ese aspecto, que con ello “no se está diciendo que dichos entes tengan sólo las obligaciones que surjan de sus reglamentos o contratos -lo que sería una obviedad- sino que pesa sobre ellos atender las necesidades de los discapacitados por cualquiera de las dos modalidades, tendiendo a la más integral de las coberturas”.

Bajo ese paraguas legal, la Cámara Civil y Comercial Federal desestimó la defensa de la prepaga, la que “sólo intenta limitar la cobertura de ‘equinoterapia’ para los casos con diagnósticos de ‘discapacidades motoras severas’ sin aportar sustento científico ni asesoramiento profesional de algún experto que avalen su negativa a cubrir tal prestación en otros pacientes, ignorando los fundamentos señalados por el médico tratante de la menor”.

“Tampoco ha acreditado que el costo de la cobertura de equinoterapia reclamada afecte su estado patrimonial o financiero”, agregaron los magistrados.

“En este contexto normativo, es indudable que la pretensión requerida por los padres de la menor discapacitada (en orden al tratamiento de equinoterapia) resulta ajustada a derecho y debe ser cubierta en forma integral por la obra social demandada, quien, por otra parte, tampoco ha logrado demostrar que la cobertura de dicha prestación pudiese comprometer su patrimonio, a punto tal de que ello le impida atender a sus demás beneficiarios y, de esa forma, cumplir con sus objetivos”, declaró el Tribunal.

dj.

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